史上最严的医保监管来袭

    三明医改模式何时推向全国？近日财政部、人社部、卫计委三部委联合下发的《关于加强基本医疗保险基金预算管理发挥医疗保险基金控费作用的意见》，并从2017年1月1日起正式实施，可能已经给出了答案。

    业内人士对《看医界》表示，这将标志着三明医改的最核心模式——强势医保监管，迎来全国推广！并将意味着中国医院诊疗行为正式进入强势医保监管时代！

    关于为什么要推严格的医保监管，文件明确指出，目前面临着医疗费用不合理增长、医保基金运行压力增大等问题，存在中长期不可持续的风险。

    能够在国家文件中出现“医保基金中长期不可持续”的表述，可见医保基金亏损问题已经达到了什么样的程度！

    据中国社科院经济研究所副所长朱恒鹏撰文介绍，截至2014年，我国已有185个统筹地区的城镇职工医保资金出现收不抵支。

    文件认为，主要原因是不合理增长的医疗费用部分抵消了政府投入的效果，加重了社会和个人负担。

    医疗费用不合理增长问题主要出现在哪里呢？文件很清晰地指向了医院和医生的诊疗行为。因此，以合理使用医保、避免医保基金破产的改革也就重点指向了这两个群体！

    严控医院及医生的诊疗行为！

    对此，文件明确指出，将实施全程实时监控。各统筹地区要按照国家统一规划和部署，完善医疗保险信息系统，对定点医疗机构医疗费用实行事前提醒、事中监控、事后审核的全程实时监管。

    并表示，将重点对药品、高值医用耗材使用情况及大型医用设备检查等医疗行为进行跟踪监测评估，及时发现违规行为。

    一旦被医保监控发现违规行为将会是什么后果呢？文件指出，将依据《社会保险法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规和定点协议对相关医疗机构及医务人员做出相应处罚，促进诊疗行为规范，防止发生不合理医疗费用支出。

    医保支付方式将全面改革

    关于业内人士普遍诟病的医保按项目付费，文件明确表示将全面改革现有支付方式。

    文件表示，各统筹地区要结合本地实际，全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式，逐步减少按项目付费。

    并强调，将支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。这将意味着所有的公立医疗机构以及有医保资格的民营医疗机构，都跑不出本轮改革的五指山！

    据《看医界》了解，目前三明已经全面实施了住院费用按病种付费。而根据三部委的最新文件精神，中国公立医院住院按项目付费将会逐步减少，取而代之的将是按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）、按床日付费等多种方式相结合。

    医生看病时，心里要装杆称了！

    文件明确表示，将建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，激励医疗机构提高服务效率和质量。实行按病种付费、按人头付费、按床日付费等支付方式的地区，医疗机构实际发生费用低于约定支付标准的，结余部分由医疗机构留用；实际费用超过约定支付标准的，超出部分由医疗机构承担，对于合理超支部分，可在协商谈判基础上，由医疗机构和医疗保险基金分担。

    这将意味着，一旦实施手术费用按项目付费，如果医院的实际诊疗费用高于医保约定支付标准，且被医保认定非合理超支的，医保将拒绝支付超出部分，只能由医院自己承担。

    医院会这么傻自己承担吗？按照惯例，医院自然会让医生心里装杆秤，算好了千万不要超支，超支了医保不付的话，很可能是从科室绩效、医生奖金里面扣！

    这将意味着，以后医生看病用药、耗材必须要精打细算，业内人士开玩笑表示，医生们最好兜里装个计算器。

    不管怎样，中国医疗界将进入强势医保的监管时代，而且会越来越严！《看医界》在此呼吁，在加强医保监管的同时，有关部门应尽快改革医疗服务价格改革，和医保的支付标准，真正让医保主要为医务人员的劳动付费，让医护靠劳动获得合理合法的优厚报酬，而不是把大把投保人的钱以及财政补助，都花在了药品和耗材上。