打通带量采购「断头路」 那些关键和难点
事件：广东卫生计生委第二次集中处理药品集中采购非诚信交易者
2015年1月9日，广东省卫生计生委发布通知《关于对第二批基本药物交易未签订药品购销合同机构进行处理的通知》（粤卫函（2015）32号）。
通知指出，在广东省201406-09轮基本药物竞价交易中，部分医疗机构和药品生产、配送企业存在未按规定签订药品购销合同的行为，违反了《广东省医疗机构药品交易监督管理办法（试行）》相关规定。从公布的数据上看，被列入“广东省药品非诚信交易名单”中有47家医疗机构、3家生产企业、12家配送企业，其各自不同的角色承受着非诚信交易带来的处罚措施和后果……。
折射：政府无奈企业心酸患者心寒
这是广东省卫计委既2014年12月5日处理第一批之后的第二次举起大刀，痛下决心严厉推进药品集中招标采购中的带量采购落地的举措！为在新医改的改革道路上，广东省卫计委这蛮拼的行动点赞！
从上述事件中，可以看出广东的的购销合同的法律约束力发挥了效力，电子合同的法律效力也就等同于纸质购销合同。那么为什么那么多的医疗机构、生产企业、配送企业不按时、按规定整改和签署购销合同呢？除了我们看到政府监管部门的无奈、受罚企业的心酸、患者无药可用的心寒之外，还这事件背后还隐匿了什么？从事件中又折射出了什么？
观察：且看笔者庖丁解牛，拨开云雾见月明，一一道来！
关键词1：带量采购量价挂钩
药品“带量采购、量价挂钩”起源于上海闵行区，其“一品一规一厂一配送”的药品集采模式后来被安徽省借鉴，最终设计成了“一品三剂型两规格”加“单一货源承诺制”的基本药物带量采购模式。该“单一货源承诺制”后被写入国办发〔2010〕56号文，即《规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制指导意见的通知》。从此，基本药物带量采购被复制到全国。
如今，卫计委《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见（征求意见稿）》提出分类采购和带量采购等思路，纵观全国各省份目前在实施的常用低价药挂网、江西的药品集中挂网采购、湖北的基药低价药、2015年启动的四川、安徽等省份的招标文件精神都吻合了上述文件的思路，笔者可以预测：“带量采购”已将成为全国药品集中招标采购中的新常态。
制度设计的初衷：药品招标应引入“量”的概念，以此帮助企业产生规模效应，并最终实现合理降低药价和扶持优质企业做大做强的双重目标。
落地执行差强人意：自2011年全国的基本药物招标之后，“带量采购、量价挂钩”都被照本宣科的写入了各省的招标方案中，但从全国基本药物执行的3年多来看，绝大部分省份的带量采购都是纸上谈兵，这个关系生产企业、医疗机构、政府采购三方核心的“靴子”未见落地！
政府采购部门主导药品集中采购，生产企业积极参与招标，在医疗机构报量和销售市场的憧憬下，以量换价，主动的把药品价格按量测算降下来。可是药品生产企业作为投标方是处于谈判的弱势地位的，加之中国医药产业产能供大于求，全国6000多家生产企业同类产品竞争白热化，在这种医药环境下药品生产企业更是被迫降价。
笔者查阅了某省2014年全省基层医疗卫生机构基本药物集中采购计划表，从表中可以测算该省2014年的全年带量采购金额约为78.80亿元，一看这医疗机构的采购金额，不少生产企业就会心猿意马，憧憬着将来美好的销售未来，但是这采购量最终么有执行落地呢？笔者，打了一个形象的比如“这就是对生产企业赤裸裸的“色诱”……。
关键词2：联合采购二次议价
64号文明确提出禁止医疗机构在药品几种采购中的二次议价，然而多年来，二次议价的探索与讨论始终没有停止。随着低价药政策的正式出台，在全国药品集中招标采购项目方案中寄生或者衍生而来就有了“联合采购、二次议价”的方法，并在不同类别的药品采购中加以应用。
现行的二次议价包括两种，一是医疗机构作为议价的主体，直接与供货商进行议价，且鼓励医疗机构量价挂钩、带量采购、联合采购；二是以市县为单位，由市县行政机构代表县医院和基层医疗机构进行集中议价。
这对生产企业意味着什么？在各省药品集中招标挂网采购之后的中标价格，面临再次进行二次议价降价。当然这里面有个关键词“带量采购、联合采购”这是诱导生产企业积极参与、提高医疗机构参与度的核心动力。生产企业需要在二次议价时候平衡联合采购、带量采购中的“量、价”问题，核心矛盾又转移到了“量”上。
关键词3：平台采购全程监控
关于国家药品集中招标采购的指导下性纲领文件64号文、56号文等都提出了政府主导的招标方应该建立非营利性的省级药品集中采购运营平台，所有药品集中招标采购项目的活动都必须要求在公开、公正、透明的省级平台上运行，实现药品招标采购的“平台采购、全程监控”。
从笔者工作实践中和咨询相关的平台运营系统商发现，目前的平台绝大多数省份功能都是应用在药品招标挂网的注册、审核、报价、勾选、更改配送关系等一些招标前期过程事务上，真正的网采率、平台系统利用率却很低。比如日常采购订单执行，基本药物项目执行尚属于良好。
而占据全国用药市场份额巨大的二级以上医疗机构非基本药物项目网上执行就差很远，基本上都是只招不管的状态。这反应出药品品集中招标采购的核心部分：医疗机构、生产企业、配送企业三方购销合同签署、执行，日常采购订单配送、货款支付等执行落地等“最后一公里”的细节问题根本没有引起政府相关监督管理部门的足够重视。
难点1：带多大的量？
“量”这个概念在药品集中招标采购实施落地中，会转化为两种表现形式：采购数量（比如最小销售单元：盒、支、瓶…等）和采购金额，而将二者因素紧密连接的桥梁就是第三者“价”；如何在这三者之间找到平衡，是医疗机构、政府主导采购招标方、生产企业长期得以思考、困惑、探索的难题。
目前，全国各省基本药物、非基本药物、低价药等分类采购项目中的关于“带量采购”的问题，都是因经验不足，对药品用量估算失误，导致预算采购量和实际采购量差距较大，使得带量采购没能很好地实施下去。因为各地经济不平衡，医疗机构门诊、医疗条件、用药目录差异大，各地都没有成功的经验与模式，更没有科学测算的系统与数据，导致上述“带量采购”的落空。
目前某些省份文件报量要求，按照采购医疗机构的上年度用药量的80%或者上下浮动20%来报量，这些都是比较粗线条的计算与预估，医疗机构报量的随机性较大，准确率差容易失误，而且也不排除医疗机构单方面想压低采购价格而有意放大采购量的可能性。
